BS Trần Văn Phúc
Một bệnh nhân ở nông thôn, sống bằng nghề trồng rau và hoa màu, thấy người có dấu hiệu mệt mỏi ăn uống kém, cùng với chồng và hai con, họ dắt díu nhau ra thành phố khám bệnh, quá trình khám cũng khó như thầy trò Đường Tăng đi Tây Trúc học kinh Phật.
Xuất phát ở quê từ chiều hôm trước, 5 giờ sáng người bệnh đến viện lấy số xếp hàng, chờ bốn tiếng mới đến lượt, vào gặp bác sĩ 3 phút. Thời gian ở bệnh viện chủ yếu là ngồi chờ. Sau hai ngày trời khám đầy đủ, có siêu âm ổ bụng, kết quả bình thường. Ba tháng sau tình trạng mệt mỏi tăng hơn, bệnh nhân lại đi khám, kết quả có siêu âm ổ bụng vẫn bình thường. Đến tháng thứ sáu đi khám lại, dù kết quả siêu âm bình thường nhưng bác sĩ vẫn cho chụp CT ổ bụng, kết quả vẫn không thấy tổn thương. Một năm sau đi khám, siêu âm nghi ngờ nên phải chụp CT, phát hiện khối u ác tính gan phải đã 4 cm. Lần này thì tóc người bệnh đã bạc đi rất nhiều. Vì khối u đã to, nên bác sĩ phải điều trị đa mô thức, từ nút mạch hoá chất, đốt sóng cao tần, rồi chờ đợi thể tích gan trái phì đại mới có thể phẫu thuật cắt gan. Mặc dù BHYT chi trả nhưng người bệnh vẫn phải thanh toán 30%. Tôi chỉ tính hai loại dịch vụ để nhìn thấy khối u gan, gồm ba lần siêu âm với giá 43 ngàn đồng, hai lần chụp CT với giá 800 ngàn đồng, vậy số tiền túi người bệnh phải bỏ ra là 520 ngàn đồng. Quá trình điều trị, do bệnh viện quá tải, người bệnh phải thuê cái giường gấp để nằm, may còn có chỗ không phải chui gầm giường. Chi phí điều trị như một cái hố không đáy, nó hút tiền của gia đình, hút thêm tiền vay mượn của người thân. Trong mắt bệnh nhân, bác sĩ và y tá như bầy quỷ dữ mặc áo trắng, họ chỉ biết mỗi công việc hút máu.
Cũng gặp triệu chứng tương tự, một bệnh nhân cổ cồn trắng, sống ở thành phố trong một ngôi nhà ấm áp vào mùa đông và mát mẻ vào mùa hè. Thức dậy lúc 5 giờ sáng, đến bệnh viện công lúc 6 giờ, thấy khu vực BHYT đã có vài trăm người xếp hàng, anh bỏ qua, sang khu dịch vụ theo yêu cầu. Chờ đợi 3 tiếng được vào gặp bác sĩ. Nhưng quá trình khám cũng lặp đi lặp lại tương tự người bệnh ở nông thôn, không tìm thấy bệnh, đến khi phát hiện khối u gan sau hàng năm trời thì đã quá to, cũng phải điều trị đa mô thức. Chỉ tính riêng số tiền bỏ ra để khám hai dịch vụ phát hiện được khối u là siêu âm và CT, chi phí lên tới 1.729.000 đồng, quá trình điều trị dù người bệnh được BHYT chi trả, cũng vẫn mất toàn bộ số tiền tiết kiệm trong ngân hàng. Nhìn vào hệ thống y tế, người bệnh chỉ biết thốt lên rằng, y bác sĩ trong bệnh viện là bầy thú mặc áo blouse.
Một bệnh nhân khác có điều kiện kinh tế, cũng vẫn triệu chứng như vậy, anh bỏ qua bảo hiểm và đến bệnh viện tư, 8 giờ anh tới và được mời cà phê sáng, lúc khám thoải mái ngồi nói chuyện với bác sĩ. Siêu âm 500 ngàn đồng, bác sĩ phát hiện khối u gan phải 5 mm, do kích thước quá nhỏ nên anh chỉ cần đốt sóng cao tần đã tiêu diệt hết toàn bộ tế bào ung thư, sau 2 ngày ra viện. Chữa khỏi ung thư gan, anh dành những tháng ngày thảnh thơi, mặc bộ vest đi xe Mercedes thăm bạn bè, tới đâu anh cũng cười nói và ca ngợi y bác sĩ là những thiên thần áo trắng.
Để phát hiện ra khối u từng nhóm người bệnh chi trả các mức khác nhau:
Người nghèo = 520.000 đồng.
Trung lưu = 1.729.000 đồng.
Người giàu = 500.000 đồng.
Hầu hết những người đọc bài viết này của tôi, họ ở vào tình huống của người bệnh thứ nhất với mức thu nhập trung bình 3.486 ngàn đồng ở nông thôn, hoặc nhóm người thứ hai với 5.388 ngàn đồng ở thành phố. Họ phần lớn có BHYT. Những người không có bảo hiểm có thể khám chữa dịch vụ ở bệnh viện công, giá dịch vụ cũng rẻ bằng giá bảo hiểm. Nhìn vào bảng giá dịch vụ y tế ở bệnh viện công sẽ cảm thấy rất khó tin. Tôi lấy ví dụ, giá khám ung bướu ở Bệnh viện K dù bảo hiểm hay dịch vụ đều là 39 ngàn đồng, chỉ bằng tiền đánh 2 đôi giày. Hàng loạt câu hỏi được đặt ra. Làm thế nào để cứu chữa được bệnh nhân với số tiền ít ỏi như vậy? Làm thế nào để duy trì hoạt động bình thường của một hệ thống y tế vô cùng nén? Với Y tế giá rẻ, liệu có phải thực sự rẻ, hay nó chỉ mua lại rất nhiều những rủi ro, cái giá thực phải trả liệu có quá đắt?
Để trả lời những câu hỏi ấy, theo tôi, cần phải nhìn sâu vào từng vấn đề cụ thể.
Đầu tiên, đó là chính sách bệnh viện công không có quyền định giá, nhưng thực tế, các bệnh viện đang phải “tự túc” thu chi trong một xã hội kinh tế thị trường vô cùng khắc nghiệt. Kể từ cuộc cải cách y tế năm 1986 đến nay, Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; giá này được áp dụng thống nhất trên toàn quốc. Các bệnh viện không được tự ý xây dựng giá vượt khung. Thực tế giá dịch vụ quá thấp, các bệnh viện phải tự túc thu chi nên không có tiền mua sắm trang thiết bị máy móc chất lượng, không thể mua vật tư tiêu hao và thuốc tốt, vì thế mà việc chẩn đoán và điều trị không đạt hiệu quả.
Tôi lấy ví dụ, máy siêu âm có nhiều hãng, nhiều thế hệ máy chất lượng rất khác nhau, giá thành máy cũng khác nhau. Để siêu âm chẩn đoán bệnh lý đơn giản chỉ cần máy 5 – 7 trăm triệu đồng. Nhưng để chẩn đoán bệnh lý khó thì phải dùng máy 5 – 7 tỷ đồng. Thực tế ở thời điểm hiện tại, giá dịch vụ siêu âm “cào bằng” 43 ngàn đồng áp dụng trên toàn quốc, thì tất cả các bệnh viện chỉ đủ tiền mua máy 5 – 7 trăm triệu đồng. Không những thế, bệnh viện phải tìm cách duy trì hoạt động của những máy móc cũ kỹ lạc hậu, hạn chế tối đa mua sắm. Chẳng có gì lạ khi Bệnh viện Bạch Mai không còn máy hoạt động.
Tình trạng này đang xảy ra ở mọi cơ sở y tế công. Y tế giá rẻ cũng chính là nguyên nhân gây quá tải bệnh viện. Quá tải ở đây do hai yếu tố. Một là, người bệnh phải khám đi khám lại không ra bệnh, thời gian điều trị kéo dài, chưa kể hàng loạt những tai biến hoàn toàn có thể khắc phục với điều kiện trang thiết bị máy móc và thuốc tốt. Hai là, do giá dịch vụ quá rẻ nên bệnh viện bắt buộc phải tăng công suất khám chữa bệnh, bác sĩ khám mỗi bệnh nhân chỉ có thời gian tiếp xúc vài ba phút, các máy móc phải hoạt động gấp ba bốn lần định mức mới không bị lỗ, một bác sĩ phải điều trị cùng lúc rất nhiều bệnh nhân. Đó là lý do người bệnh xếp hàng từ 5 giờ sáng đến tối muộn, các buồng điều trị bệnh nhân nằm ghép đôi ghép ba, bệnh nhân chui cả xuống gầm giường, tràn hết ra hành lang, có bệnh viện kiếm được chỗ ngồi để truyền dịch cũng khó khăn.
Vấn đề thứ hai, trong xây dựng sự nghiệp y tế, chiến lược “cho chính sách chứ không cho tiền” đã được áp dụng trong thời gian dài, nó bộc lộ rất nhiều bất hợp lý, nhưng sự giám sát thì rất lỏng lẻo. Không khó để nhìn thấy một thực trạng, khi đầu tư của chính phủ không đủ, thì tổng chi phí y tế của toàn xã hội sẽ được chuyển cho các cá nhân, rồi chuyển cho xã hội và các cơ sở y tế gánh chịu.
Cá nhân phải gánh chịu đầu tiên là người bệnh. Không quá khi nói rằng bệnh viện là nơi “đốt” tiền của bệnh nhân. Đối với hầu hết người dân bình thường, chi phí y tế là một ngọn núi trên đầu, để khám một cơn cảm lạnh có khi phải chi đến hàng triệu đồng. Tiếp đến là nhân viên y tế. Với giá dịch vụ y tế quá thấp, việc định giá lao động của nhân viên y tế cũng bị hạ thấp một cách thảm hại, những bác sĩ và y tá tự động phải chăm chỉ làm việc hơn chục giờ mỗi ngày, có bệnh viên huy động nhân viên làm từ 5 giờ sáng cho đến 22 giờ đêm, nhưng tiền vẫn không tăng. Bệnh viện Bạch Mai có hơn 300 nhân viên y tế giỏi đã bỏ việc. Cả nước có hơn 10 ngàn y bác sĩ bỏ việc. Hàng ngày tôi vẫn nhận được câu hỏi có định bỏ việc không? Đồng nghiệp của tôi đã so sánh theo chiều ngang, so sánh về giá dịch vụ y tế và mức thu nhập với bệnh viện tư, chênh lệch lớn đến mức chúng tôi phải bật khóc. Giá lao động của nhân viên y tế cuối cùng vẫn do cơ chế quyết định. Kể từ khi có chủ trương xã hội hoá, sau đó là chủ trương tự chủ, các bệnh viện đã “lách” để các khoa phòng trở thành “công ty nhỏ” tìm cách làm ăn, rồi phân phối lại thu nhập. Cơ chế giám sát quá lỏng lẻo. Chỉ một bộ phận nhỏ nhân viên y tế được cải thiện đời sống, nhưng hậu quả thì rất lớn, hàng loạt lãnh đạo và các y bác sĩ có tay nghề giỏi đã bị bắt. Cho đến hôm nay, công khai trên truyền thông mới chỉ có lãnh đạo bệnh vện Bạch Mai và Chợ Rẫy lo ngại phải đóng cửa, thêm bệnh viện Tuệ Tĩnh không có tiền trả lương, nhưng đằng sau đó là cả vấn đề nhức nhối. Nhiều giám đốc bệnh viện tâm sự với tôi rằng, mỗi buổi sáng ngủ dậy, việc đầu tiên họ lo lắng là kiếm đâu ra tiền để trả lương, kiếm đâu ra tiền để giải quyết số tiền nợ khổng lồ của bệnh viện.
Vấn đề thứ ba, là y tế giá rẻ cào bằng đã tạo nên sự bất bình đẳng trong khám chữa bệnh, khoét sâu khoảng cách giàu nghèo. Nếu chỉ nhìn vào giá dịch vụ siêu âm 43 ngàn và 500 ngàn đồng, ai cũng nghĩ y tế giá rẻ đứng về phía đa số người dân thu nhập thấp. Nhưng để phát hiện khối u người nghèo đã phải bỏ ra 520 ngàn đồng, người có đời sống trung bình đã phải trả 1.726.000 đồng, trong khi người giàu chỉ mất có 500 ngàn. Nhưng bài toán kinh tế y tế chưa dừng lại ở đó. Việc khám chữa bệnh hiệu quả thấp và tốn kém, đẩy bệnh nhân vào trạng thái tâm lý coi đi viện tương đương với việc “mua mạng sống”, người bệnh sẽ tìm mọi cách để giải quyết vấn đề, gây tình trạng bất ổn trong hệ thống y tế. Ví dụ, người bệnh phải chấp nhận bỏ bảo hiểm để làm dịch vụ, phải chi thêm các khoản tiền để “ra ngoài” làm các xét nghiệm hay chụp chiếu đảm bảo tốt hơn, phải bỏ tiền chi các chỉ định, vật tư tiêu hao, hay thuốc ngoài danh mục. Người nghèo sẽ nghèo thêm. Nhưng nguy hiểm hơn, bệnh nhân nhìn vào các y bác sĩ, họ cảm thấy đó là những “con thú” mặc áo blouse.
Vấn đề cuối cùng, đó là dịch vụ y tế giá rẻ, nhưng tổng chi phí y tế không hề nhỏ. Theo số liệu do Ngân hàng Thế giới công bố, đầu tư cho y tế của Việt Nam chiếm 5,25% tính theo GDP năm 2019. Con số này cao hơn nhiều so với các nước Đông Nam Á, ví dụ Thái Lan 3,79% GDP, Philippines 4,08% GDP, Malaysia 3,86% GDP, Indonesia 2,90% GDP, Singapore 4,08% GDP. Ngay cả Trung Quốc, đầu tư cho y tế cũng chỉ 5,35% GDP.
Câu hỏi đặt ra là, nếu nâng giá dịch vụ y tế lên, thực hiện đúng nguyên tắc tính đúng tính đủ, ví dụ siêu âm có thể từ 43.000 đến 500.000 đồng nhiều loại giá, thì bảo hiểm lấy đâu tiền thanh toán, người dân lấy đâu tiền đóng chênh lệch?
Tôi đi một số nước và thấy chính sách bảo hiểm của họ rất hay. Ví dụ Thuỵ Điển, nguồn thu quỹ bảo hiểm trích từ lương chỉ chiếm phần nhỏ. Nguồn thu lớn hơn nhiều được trích từ thuế doanh nghiệp, thuế thu nhập cá nhân, các khoản thuế chung, đóng góp của các tổ chức, ngân sách của chính phủ.
Ngoài ra, người bệnh trong vòng 12 tháng phải đóng toàn bộ tiền khám, khi đóng đến một mức nào đó, ví dụ 3 triệu đồng, thì sẽ được bảo hiểm chi trả 100%. Cách làm này của họ giúp quỹ bảo hiểm thừa tiền chi, xoá bỏ tệ trục lợi bảo hiểm như ở Việt Nam.
Dự thảo thông tư về giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khám bệnh, chữa bệnh đã được xây dựng lại sau khi từng bị hoãn ban hành vào 2019. Đây là lúc cần có quyết định dứt khoát, để cứu cả nền y tế công, cũng là vì lợi ích chăm sóc sức khỏe lâu dài và hiệu quả cho người dân.
T.V.P.
Nguồn: FB BS. TRẦN VĂN PHÚC